Kehittämistyöni tarkoituksena oli potilasturvallisuuden edistäminen. Erityisesti tarkastelun kohteena olivat haitta- ja vaaratapahtumailmoitukset, joita HaiPro-järjestelmään tehdään. Analyysi kohdentui Itä-Savon sairaanhoitopiirissä, erikoissairaanhoidon yhdellä vuodeosastolla tehtyihin ilmoituksiin.

Tavoitteena oli kehittää uusi tapa toimia vaaratapahtumien käsittelemiseksi. Jo tapahtuneista haitta- ja vaara-tapahtumatilanteista pitää ottaa opiksi.

Toimintamallin sisältö rakentui kahden eri aineiston pohjalta, kohdeosastolla yhden vuoden aikana tehdyistä HaiPro-ilmoituksista sekä aiemmasta tutkimustiedosta. HaiPro-ilmoitukset (n=128) analysoitiin vuodelta 2014, ja ne kategorisoitiin luokkiin. Kohdeosaston henkilökuntaa osallistettiin sekä kalanruotokaavion (n=14) että tuplatiimimenetelmällä (n=15), ja nämä kaksi aineistoa luokiteltiin sisällönanalyysimenetelmän periaatteella.

Toimintamallin luomisessa hyödynnettiin kohdeosaston henkilökuntaa osallistaen. Toimintamallin konkreettinen käyttö sekä arvioiminen jäivät aikataulullisesti tämän opinnäytetyön puitteissa tekemättä, mutta tarkoitus on, että toimintamalli vakiintuu osaksi käytäntöä kohdeosastolla. Toimintamalli koostuu kahdesta osasta eli toimintamallista ilmoituksien käsittelyyn sekä käsittelijän ohjeesta, sillä ilmoituksien käsittelyyn kaivat-tiin myös konkreettista apua esimiehelle. Toimintamalli ja käsittelijän ohje ovat havainnollistettu kuvion avulla.

Toimintamallia voidaan hyödyntää haitta- ja vaaratapahtumailmoituksien analysoinnissa. Lisäksi esimies saa käyttöönsä ohjeistuksen ilmoituksien käsittelyä varten. Tarkoituksena on, että tehtyjen ilmoituksien aktiivisella käsittelyllä saadaan aikaan entistäkin potilasturvallisempaa hoitoa. Tarkoitus on, että toimintamallin käyttö vakiintuu niin, että haitta- ja vaaratapahtumailmoituksia hyödynnetään jatkossa enemmän, jotta potilasturvallisuus paranee ja varmistuu.

The purpose of my Master’s thesis was to focus on the promotion of patient safety. In particular by examining the hazard and risk event notifications which were made in the HaiPro system in particular. The analysis concentrated on notifications made on one specialist health care ward in the East Savo Hospital district.

The aim was to develop a new functional model to deal with dangerous situations and draw up a model of action to direct the new way to work. It would also be useful to learn from previous hazard and risk events.

The functional model’s content was structured on the basis of two data sources, HaiPro notifications on the ward during one year and previous research information. The HaiPro notifications from the year 2014 (n=128) were analyzed and categorized. The ward staff were involved with the Ishikawa diagram (n=14) and the double team method (n=15). The data collected was categorized by using the content analysis method.

The functional model was created by involving the ward staff. Practical application and evaluation of the functional model will not be done within the framework of this thesis, but the aim is that the functional model will be established practice on the ward. The functional model consists of two parts, because concrete assistance for superiors was needed in the notification processing. The consequent functional model and the handler’s guide are illustrated in a figure.

The functional model can be used in analyzing hazard and risk events. In addition, the superiors receive guidelines for handling the notifications. The aim is to provide much safer patient care with active handling of the notifications. Another aim is that the functional model will be established practice so that hazard and risk event notifications are utilized more to improve patient safety.