Tämän toiminnallisen opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa Euran kunnan kotihoidolle opas rakenteisesta kirjaamisesta mobiililaitteella. Projektin tavoitteena oli tuottaa selkeä ja toimiva opas, joka helpottaa hoitotyön prosessimallin mukaista kirjaamista. Rakenteisen kirjaamisen ohjeistus yhtäläistää kirjaamiskäytäntöjä, helpottaa potilastietojen käyttöä, hakua ja hoidon seurantaa.

Kirjaaminen kuuluu hoitajien päivittäisiin työtehtäviin. Kirjaamisen tulisi tapahtua hoitotyön prosessimallin mukaisesti. Euran sosiaali- ja terveyspalveluissa on käytössä Lifecare-potilastietojärjestelmä, johon on vuoden 2021 aikana tulossa FinCC 4.0- päivitys.

Kotihoito on asiakkaan kotona pääsääntöisesti itsenäisesti toteutettavaa hoiva- ja hoitotyötä. Se perustuu asiakkaan palvelun tarpeeseen ja yhdessä laadittuun hoito- ja palvelusuunnitelmaan. Kotihoidon tarkoituksena on tukea asiakkaan kotona selviytymistä mahdollisimman pitkään kotipalvelun ja -sairaanhoidon palveluiden turvin.

Projektin tuotoksena on kahdeksan sivuinen rakenteisen kirjaamisen ohjeistus Euran kotihoidon käyttöön. Oppaassa on lyhyesti kerrottu miten, miksi ja milloin kirjataan. FinCC:n komponentit ja komponenttien sisältö on oppaassa taulukkona. Jokaiseen komponenttiin on lisätty malliksi kotihoidossa päivittäin tehtäviä huomioita tai hoitotoimenpiteitä tukemaan oikean komponentin valintaa. Oppaassa on lyhyesti käsitelty asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelma, joka toimii pohjana päivittäiselle kirjaamiselle ja asiakkaan toimintakyvyn arvioimiselle. Oppaassa on kaksi asiakastapausta mallikirjauksineen. Opas tallennetaan pikakuvakkeeksi älypuhelimiin, jotta se on aina helposti saatavilla kirjaamisen tueksi asiakkaiden luona.

Opas oli ohjaus- ja esitestausryhmien mielestä selkeä ja toimiva. Oppaassa näkyi kotihoidon toiminnan ja toimintamallien tuntemus. Oppaan koettiin toimivan rakenteisen kirjaamisen tukena.