Kehittämistyöni tarkoituksena oli potilasturvallisuuden edistäminen. Erityisesti tarkastelun kohteena olivat haitta- ja vaaratapahtumailmoitukset, joita HaiPro-järjestelmään tehdään. Analyysi kohdentui Itä-Savon sairaanhoitopiirissä, erikoissairaanhoidon yhdellä vuodeosastolla tehtyihin ilmoituksiin.

Tavoitteena oli kehittää uusi tapa toimia vaaratapahtumien käsittelemiseksi. Jo tapahtuneista haitta- ja vaara-tapahtumatilanteista pitää ottaa opiksi.

Toimintamallin sisältö rakentui kahden eri aineiston pohjalta, kohdeosastolla yhden vuoden aikana tehdyistä HaiPro-ilmoituksista sekä aiemmasta tutkimustiedosta. HaiPro-ilmoitukset (n=128) analysoitiin vuodelta 2014, ja ne kategorisoitiin luokkiin. Kohdeosaston henkilökuntaa osallistettiin sekä kalanruotokaavion (n=14) että tuplatiimimenetelmällä (n=15), ja nämä kaksi aineistoa luokiteltiin sisällönanalyysimenetelmän periaatteella.

Toimintamallin luomisessa hyödynnettiin kohdeosaston henkilökuntaa osallistaen. Toimintamallin konkreettinen käyttö sekä arvioiminen jäivät aikataulullisesti tämän opinnäytetyön puitteissa tekemättä, mutta tarkoitus on, että toimintamalli vakiintuu osaksi käytäntöä kohdeosastolla. Toimintamalli koostuu kahdesta osasta eli toimintamallista ilmoituksien käsittelyyn sekä käsittelijän ohjeesta, sillä ilmoituksien käsittelyyn kaivat-tiin myös konkreettista apua esimiehelle. Toimintamalli ja käsittelijän ohje ovat havainnollistettu kuvion avulla.

Toimintamallia voidaan hyödyntää haitta- ja vaaratapahtumailmoituksien analysoinnissa. Lisäksi esimies saa käyttöönsä ohjeistuksen ilmoituksien käsittelyä varten. Tarkoituksena on, että tehtyjen ilmoituksien aktiivisella käsittelyllä saadaan aikaan entistäkin potilasturvallisempaa hoitoa. Tarkoitus on, että toimintamallin käyttö vakiintuu niin, että haitta- ja vaaratapahtumailmoituksia hyödynnetään jatkossa enemmän, jotta potilasturvallisuus paranee ja varmistuu.