Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen on yhtenäistä tietoa sähköisessä muodossa potilastietojärjestelmässä. Kan-sallisesti määritellyt hoitotyön ydintiedot ja prosessiajattelu sekä FinCC-luokituskokonaisuus perustaa hoitotyön rakenteisen kirjaamisen. Hoitotyön ydintietoja käytetäään hoitotyön kirjaamisessa. Kansallisesti määritellyt hoitotyön ydintiedot ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Kir-jaaminen on jokaisen terveydenhuollon ammattilaisen velvollisuus. Kirjaamisessa korostetaan yksilöllistä hoitoa ja asiakaslähtöisyyttä. Kirjaamisella pyritään turvaamaan hoidon jatkuvuus ja tiedon välitys, joka lisää asiakas- ja potilasturvallisuutta. Kirjaaminen parantaa myös hoidon tavoitteellisuutta. Kirjaamisella saadaan tehty työ näkyväksi ja osaltaan se tukee laadunvarmistusta sekä edistää hoitotyön kehittämistä.

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli suunnitella ja järjestää kirjaamisen koulutus Lapinlahden kunnan kotihoidon henkilöstölle. Opinnäytetyön aihe tuli työelämästä. Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä, jonka tuotoksena pidettiin kaksi koulutustilaisuutta Lapinlahden kunnan kotihoidolle. Kotihoidon henkilöstön lisäksi koulutukseen osallistui työntekijöitä kaikista Lapinlahden asumispalveluiden yksiköistä ja hoivaosastolta. Tavoitteena oli tuottaa opinnäytetyön kautta selkeää hyötyä työyksiköille ja kehittää omia kirjaamis- ja koulutustaitoja sekä vanhuspalveluiden henkilöstön kirjaamisosaamista.

Opinnäytetyön tietoperusta kerättiin rakenteisesta kirjaamisesta, näyttöön perustuvasta hoitotyöstä ja kotihoi-dosta pohjautuen uusimpaan tutkittuun tietoon, lakeihin, asetuksiin ja tutkimuksiin. Opinnäytetyön toimeksiantajana on Lapinlahden kunnan kotihoito.

Koulutukset järjestettiin lokakuussa 2016 kahtena erillisenä iltapäivänä kaksi tuntia pitkinä. Koulutukset sisälsivät orientaation, teoriaosuuden, case-tyyppisen tehtävän sekä tehtävän purun ja palautteenannon. Koulutuksen teoriaosuudessa käsittelimme kirjaamisen tämän hetken tilannetta työyksiköissä, koulutukselle asetettuja tavoit-teita, hoitotyön kirjaamisen hyötyjä, puutteellisen kirjaamisen riskejä, hoitotyön kirjaamisen kriteerejä, hoito-työn prosessimallia, FinCC-luokituskokonaisuutta, näyttöön perustuvaa hoitotyötä ja sen kirjaamista sekä arviointia, asiakaslähtöistä kirjaamista sekä kirjaamisen eettisyyttä. Koulutuksen sisältöä havainnoillistettiin Power-Point-ohjelmalla. Koulutuksen lopuksi pyysimme osallistujia täyttämään palautelomakkeet. Palautteen kysymykset olivat avoimia, jolla varmistettiin palautteen monipuolisuus. Koulutuksen lisäksi työstettiin Excel-taulukon avulla miniopas FinCC-luokituskokonaisuuden mukaan. Jatkotutkimuksena voisi selvittää, miten kirjaaminen on kehittynyt ja miten FinCC-luokituskokonaisuutta käytetään.