Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, miten Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän hoitohenkilökunta kuvaa hoitotyön kirjaamista ja miten potilasturvallisuus toteutuu kirjaamisessa. Tulosten avulla pyritään kehittämään potilasturvallista hoitotyön kirjaamista.

Aineisto kerättiin sähköisesti Webropol-kyselylomakkeella Mikkelin keskussairaalassa sekä Moision sairaalassa yhteensä 11 osastolla marraskuussa 2016. Kysely jaettiin osastonhoitajien välityksellä sähköisesti 292 hoitajalle, ja siihen vastasi 91 hoitajaa. Vastausprosentiksi muodostui 31 %.

Hoitajat näkivät potilasturvallisen kirjaamisen tärkeäksi aiheeksi. Hoitohenkilökunnan mielestä parhaiten kirjataan erilaiset vahingot, suullinen ja kirjallinen ohjaus, jatkohoito-ohjaus sekä itsemääräämisoikeutta rajoittavat toimenpiteet. Myös henkilötiedot kirjataan hyvin ja tavoitteet ovat potilaslähtöisiä. Hyvän kirjaamisen kriteereitä pyritään noudattamaan ja kirjaaminen on toteutettu rakenteisesti.

Haasteellisiksi kohdiksi kirjaamisessa hoitajat näkivät potilassiirrot, lyhenteiden käytön sekä hiljaisen raportoinnin. ISBAR tuntui vieraalta työskentelyavulta kirjaamisessa, ja jotkut kokevat, että aika ei riitä potilasturvalliseen kirjaamiseen. HaiPro-ilmoituksen tekeminen ei ollut täysin päivänselvä asia tässä kyselyssä, ja HaiProjen käytöstä ja jälkikäsittelystä koettiin epävarmuutta. Kehitysalueiksi nousivat kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen, tiivis ja selkeä kirjaaminen, tietojen helppokäyttöisyys sekä kirjaamiskoulutukset.

Opinnäytetyön tuloksia voidaan hyödyntää potilasturvallisen ja hyvän kirjaamisen kriteerien kehittämistyössä.